До__________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач_____________________________
(п.і.б.)
проживає за адресою: _________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку__________________
Електронна адреса___________________
ІНН________________________________
Серія і номер паспорта________________
Відповідач___________________________
(п. і. б.)
проживає за адресою: _________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку__________________
Електронна адреса ____________________
ІНН _________________________________
Серія і номер паспорта _________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ
"__ "_________________ року я зареєстрував(ла) шлюб з Відповідачем________
_______________________________________ про що було видано свідоцтво (реквізити свідоцтва про шлюб, ким видано) і проживав(ла) з ним однією сім'єю до____________________________________(місяць, рік) після чого моє проживання однією сім'єю із Відповідачем було фактично припинено.
Від цього шлюбу у нас є дитина (діти)______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження дитини (дітей), які на даний момент проживає (проживають) разом із_________________.
Спільне життя у мене з Відповідачем не склалося оскільки______________(вказати причини), що може бути підтверджено ________________________________________ .
Спільне господарство нами разом не ведеться.
Переконана, що подальше спільне життя і збереження шлюбу неможливе і суперечитиме моїм інтересам, які мають істотне значення, а саме:__________________ .
Спору про поділ майна, що є нашою спільною власністю, немає. Між нами досягнуто згоди про утримання нашої дитини (наших дітей).
З питання щодо утримання та виховання дітей (дитини) спору немає, оскільки______________________________________________________________
(вказати, з ким із подружжя буде проживати дитина, або хто з дітей; чи будуть виплачуватися кошти на утримання дитини (дітей) добровільно або за рішенням суду)
Однак, Відповідач не погоджується розірвати шлюб в порядку ст. 109 Сімейного кодексу України.
Зважаючи на вищевикладене, керуючись ст. ст. 105, 109, 112 Сімейного кодексу України,
ПРОШУ:
1. Розірвати шлюб між мною і Відповідачем,__________________________, зареєстрований "___ "_________________ р. в органі реєстрації актів цивільного стану__________________________ .
Додатки:
1. Свідоцтво про шлюб.
2. Копія свідоцтва про народження дітей_________________________________ .
3. Документи, які підтверджують, що подальше спільне життя подружжя і збереження шлюбу суперечило б інтересам позивача, інтересам їхніх дітей, що мають істотне значення.
5. Копія позовної заяви.
6. Квитанція про сплату судового збору.
7.______________________________________________________________ .
Дата Підпис