Судді Скадовського районного суду
Херсонської області
(П.І.Б. судді)
П.І.Б. особи, яка подає заяву
Адреса, індекс, телефон
ЗАЯВА
про повернення судового збору
Згідно із платіжним дорученням (квитанцією про сплату судового збору) №____ від «___» _________ ______ року (П.І.Б., найменування особи була сплачена сума у розмірі ______ грн.
Вказана сума була сплачена і зарахована до державного бюджету.
Відповідно до рішення (вказати найменування суду) від «___» ____ року за справою №______, що вступило в силу, позивач сплатив зайвий судовий збір у розмірі _____.
На підставі викладеного, прошу повернути грошову суму у розмірі ______ і перерахувати її на (вказати банківські реквізити).
Додатки:
Дата Підпис